PolizzaDoc.it

Constatazione Amichevole online

Compila, poi stampa. I dati restano solo sul tuo dispositivo — nulla viene inviato.

Constatazione amichevole di incidente — Denuncia di sinistro

art. 5 D.L. n. 857 del 1976, convertito con legge n. 39 del 1977 e successive modifiche

1Data e ora
2Luogo
3Feriti anche se lievi
4Danni materiali
A veicoli oltre A e B
A oggetti diversi dai veicoli
5Testimoni
Veicolo AA
6Contraente / Assicurato
7Veicolo
8Compagnia d'assicurazione
La polizza copre anche i danni al proprio veicolo?
9Conducente
10Punto d'urto iniziale

Dopo la stampa, indica con una freccia il punto sul disegno.

11Danni visibili al veicolo
14Osservazioni
12Circostanze dell'incidente

Barra le caselle utili (a sinistra il veicolo A, a destra il B). In fondo, indica il numero di caselle barrate.

AB
1. in fermata / in sosta
2. ripartiva dopo una sosta / apriva una portiera
3. stava parcheggiando
4. usciva da un parcheggio, da un luogo privato, da una strada vicinale
5. entrava in un parcheggio, in un luogo privato, in una strada vicinale
6. si immetteva in una piazza a senso rotatorio
7. circolava su una piazza a senso rotatorio
8. tamponava procedendo nello stesso senso e nella stessa fila
9. procedeva nello stesso senso, ma in una fila diversa
10. cambiava fila
11. sorpassava
12. girava a destra
13. girava a sinistra
14. retrocedeva
15. invadeva la sede stradale riservata alla circolazione in senso inverso
16. proveniva da destra
17. non aveva osservato il segnale di precedenza o il semaforo rosso
0caselle A
N. caselle barrate
caselle B0
13Grafico dell'incidente al momento dell'urto

1) tracciato strade 2) direzione A e B 3) posizione all'urto 4) segnali stradali 5) nomi delle strade.

Il disegno si traccia a mano dopo la stampa.

15Firma dei conducenti

Firma A

Firma B

La denuncia non va modificata dopo la firma e la separazione degli esemplari.

Veicolo BB
6Contraente / Assicurato
7Veicolo
8Compagnia d'assicurazione
La polizza copre anche i danni al proprio veicolo?
9Conducente
10Punto d'urto iniziale

Dopo la stampa, indica con una freccia il punto sul disegno.

11Danni visibili al veicolo
14Osservazioni

Denuncia di danno — Responsabilità Civile verso Terzi (veicoli)

Da compilare sul retro del modulo, lato del proprio veicolo.

Località
Data del sinistro
Verbale
Fu redatto?
Autorità intervenute
Intervenute?
Contravvenzioni
Elevate?
Testimoni
Trasp.
Trasp.
Trasp.
Danni a terzi — Persone
Trasp.
Trasp.
Trasp.
Danni a terzi — Cose o animali
Descrizione del sinistro

Firma dell'Assicurato / Conducente

Altre informazioni

Richieste ai sensi dell'art. 2, comma 5-quater, L. 26 maggio 2000 n. 137 e provvedimento ISVAP n. 1764/2000.

Intervento dell'Autorità
C'è stato intervento?
Quale
Veicolo A
Testimoni
Proprietario (se diverso dall'assicurato)
Ferito 1
Ricovero P.S.
Ferito 2
Ricovero P.S.
Veicolo B
Testimoni
Proprietario (se diverso dall'assicurato)
Ferito 1
Ricovero P.S.
Ferito 2
Ricovero P.S.